MODULO 2 ISCRIZIONE " "Campionato A.S.C Spezzino "

MODULO NR 2 Di ISCRIZIONE

1° torneo “CAMPIONATO A.S.C SPEZZINO” 
calcio a 5 

MODULO DI ISCRIZIONE e CONTESTUALE LIBERATORIA

Il/la sottoscritto/a (di seguito denominato il “Partecipante”) Cognome ___________________________________________________________

Nome__________________________________________________________________ Date e Luogo di Nascita________________________________________________ Comune di Residenza___________________________________________ Provincia________________ Via o Piazza ___________________________________________________________ Cap______________________________________ Recapito Telefonico____________________________________________________________ Cellulare __________________________________________________ E- mail____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________ In qualità di Dirigente/Responsabile della squadra

Con la sottoscrizione del presente richiede l’iscrizione all’1° torneo amatoriale di Calcio a 5 “Campionato A.S.C Spezzino” 

 Il Partecipante si impegna a rispettare, scrupolosamente ed in ogni suo punto, il regolamento di gioco, del quale dichiara di aver ricevuto copia e di aver preso integrale visione e di accettarlo in tutti i suoi punti.

Luogo e Data ___________________________________________

Firma_______________________________________________________________

*Allega Lista Atleti Partecipanti al TorneoDICHIARAZIONE DI ESONERO RESPONSABILITA’

1. Il Partecipante dichiara sotto la propria responsabilità di essere in possesso del certificato medico attitudinale attestante l’idoneità alla pratica d’attività sportiva, e di buon stato di salute di tutti gli atleti sopraindicati che prenderanno parte alla manifestazione e di esonerare l’organizzazione della manifestazione da ogni responsabilità sia civile che penale relativa e conseguente all’accertamento di suddetta idoneità;

2. Il Partecipante si impegna ad assumere un comportamento conforme ai principi di lealtà e correttezza sportiva in occasione delle partite e a non assumere, in nessun caso, comportamenti contrari alla legge e alle norme del regolamento che possano mettere in pericolo la propria o l’altrui incolumità; 3. Il Partecipante solleva l’organizzazione da qualsiasi responsabilità, diretta e indiretta, per eventuali danni materiali e non materiali e/o spese (Ivi incluse le spese legali), che dovessero derivargli a seguito della partecipazione al torneo, anche in conseguenza del proprio comportamento;

4. Il Partecipante è stato informato dall’organizzazione ed è pertanto consapevole che, durante lo svolgimento degli incontri, non viene garantita la presenza di un medico o dell’ambulanza e, per l’effetto, con la sottoscrizione del presente modulo dichiara espressamente di rinunciare a qualsiasi azione civile o penale o di rivalsa verso gli organizzatori per danni diretti ed indiretti che si dovessero verificare in conseguenza della mancata presenza in loco di un medico e dell’ambulanza;

5. Il Partecipante, infine, con la firma del presente modulo si assume ogni responsabilità che possa derivare dall’esercizio dell’attività sportiva e solleva gli organizzatori da ogni responsabilità civile e penale, anche oggettiva, in conseguenza di infortuni cagionati a sé o a terzi ed a malori verificatisi durante l’intera durata della/e partite, o conseguenti all’utilizzo delle infrastrutture o del campo di gioco, nonché solleva gli organizzatori da ogni responsabilità legata a furti e/o danneggiamenti di qualsiasi oggetto personale.

Luogo e Data___________________________________________ Firma____________________________________________________________

Ai sensi e per gli effetti di cui agli art. 1341 1342 del c.c. il Partecipante dichiara di aver attentamente esaminato tutte le clausole contenute nella dichiarazione di esonero di responsabilità degli organizzatori e di approvare specificamente i punti numero 1, 2, 3, 4, 5.

Luogo e Data___________________________________________ Firma____________________________________________________________

Autorizzazione al trattamento dei dati personali Preso atto dell’informativa di cui all’art.13 del d.l. 30 Giugno 2003, n.196, il Partecipante autorizza il trattamento e la comunicazione ai soggetti indicati in informativa dei propri dati personali, per le finalità connesse all’organizzazione delle partite e per la eventuale pubblicazione dei risultati del torneo. Il Partecipante esprime il consenso ai trattamenti specificati nell’informativa, autorizzando l’invio di materiale informativo relativo a successive manifestazioni o varie iniziative proposte dagli organizzatori e autorizza ad eventuali riprese fotografiche e cinematografiche per la realizzazione di video, bacheche, pubblicazione su carta stampata e web (compreso download).

Luogo e Data___________________________________________ Firma____________________________________________________________

LISTA ATLETI PARTECIPANTI AL TORNEO SQUADRA: ______________________________________________________________________________ __________________________

Maglia Cognome e Nome Data di Nascita Numero Documento

Dir. Dir.

Dir.

Luogo e Data__________________________________________ Firma____________________________________________________